宫颈癌免疫治疗进展

前言

宫颈癌是最常见的妇科肿瘤之一，其治疗早期以根治性手术为主，晚期以放射治疗为主。随着新的化疗药物和化学治疗途径的出现，同期放疗、化疗已成为中晚期宫颈癌中的标准治疗方案，但局部的复发仍较高。约29%～38%的宫颈癌患者在治疗后复发，因此，复发性宫颈癌成为临床关注的重点。复发性宫颈癌的化疗选择非常有限，大多数复发性宫颈癌病例均无法治愈。根据妇科肿瘤组（GOG）的评估，复发或转移性宫颈癌的最佳方案是联合顺铂、紫杉醇和贝伐单抗，总响应率（RR）为48%，中位生存期为17个月。然而，由于该组患者预后不佳，二线化疗对复发性宫颈癌的益处尚未达成共识。

免疫疗法是一种新的治疗癌症的方法，它依赖于免疫系统对肿瘤细胞的直接识别和杀伤能力。最初的观察结果表明，颈部恶性肿瘤在感染后会有显著反应，这一发现首次表明了免疫疗法在癌症治疗中的作用。从那时起，人们开发了提高对癌症免疫反应的疗法，现在已经被批准用于治疗许多癌症。

几乎所有的宫颈癌都是人类乳头状瘤病毒（HPV）感染的结果。上皮损伤后，HPV可感染角质形成细胞的基底细胞层。对大多数人来说，这种感染可以被彻底清除。然而，高危型HPV（如16型和18型）更有可能持续存在并整合到宿主基因组中，从而导致癌蛋白E6和E7的过度表达。这些癌蛋白通过下调关键途径（如干扰素生成、刺激途径和Ⅰ类主要组织相容性复合体（MHC）分子表达HPV抗原等）干扰自然免疫应答。HPV感染也会损害郎格汉斯细胞的功能，这是免疫反应的关键。然而，宫颈癌中残留的病毒抗原使免疫治疗成为一种有吸引力的治疗选择，因为这些抗原可以被识别为外来抗原。尽管通过阻断程序性死亡受体-1（PD-1）的检查点抑制已成为宫颈癌试验的主要药物，但其他几种免疫治疗策略目前仍在开发中。

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表1：来源参考文献1

活性疫苗

预防性HPV疫苗目前已得到批准，在预防HPV感染方面非常有效，但在清除已建立的HPV感染方面似乎无效。针对宫颈发育不良和宫颈癌的新型治疗性疫苗的研究正在进行中。一项利用假单胞菌外毒素-HPV16 E70KDEL3融合蛋白或TVGV-1与两种不同佐剂结合的临床前试验在小鼠模型中显示了初步的有效结果，这与延长HPV16 E7特异性CD8+T细胞的存活期和增殖有关。另外，治疗性疫苗pNGVL4a-CRT/E7也已有了初步结果，针对CIN2/3级继发HPV16的患者。该疫苗由一个DNA质粒（pNGVL4a-A）构成，该质粒编码与hpv16型E7抗原脱毒形式相关的钙网蛋白。这种疫苗旨在增加细胞毒性T细胞，以期清除已建立的hpv16感染。在这项首次人类临床试验中，27名妇女接种了疫苗，缓解到CIN 1或更低水平的比率为30%。与对照组相比，细胞毒性T细胞增多。

人们对疫苗与其他免疫治疗方法结合的作用同样也很感兴趣。其中一个新的策略是计划中的VolATIL试验（NCT03946358），该试验将UCPVax疫苗与程序性细胞死亡配体1（PD-L1）抑制剂atezolizumab相结合，在包括47名HPV阳性人类癌症（包括头颈癌、肛门癌和宫颈癌）患者中进行。按照设计，主要终点是4个月时的客观RR，次要终点包括总生存率（OS）、无进展生存率（PFS）和健康相关生活质量。

基于李斯特菌的治疗

单核细胞增生李斯特菌是一种革兰氏阳性细菌，可刺激细胞免疫。单增李斯特菌具有独特的特性，包括细胞质复制和缺乏内毒素，使其成为理想的载体。Axalimogene filolisbac或ADXS11-001是通过生物工程技术开发的一种治疗药物，它能分泌一种融合蛋白，该融合蛋白包含一个与人HPV-16E7融合的李斯特溶素O（tLLO）片段。给药后，抗原呈递细胞通过吞噬作用吸收抗原，tLLO-HPV-16E7融合蛋白激活MHC I类通路。此外，通过吞噬作用摄取后，单增李斯特菌分泌的抗原也可以出现在MHC II类通路中。ADXS11-001还可能改变肿瘤微环境，促进T细胞浸润，减少免疫调节细胞的免疫抑制。

在I期试验中，15例转移性宫颈癌患者接受了ADXS11-001（LmLLO-E7）治疗。治疗包括三种不同剂量水平（1Χ10⁹ CFU/ml、3.3Χ10⁹ CFU/ml和1Χ10¹⁰ CFU/ml）中的一种在3周内2次疫苗注射，并结合治疗后给予氨苄西林。客观地说，13名可评估患者中有7名（54%）病情稳定，1名患者对治疗有未确认的部分反应（PR）。ADXS11-001在印度的25个中心进行了随机2期试验。这项试验比较了1Χ10⁹ cfu/ml剂量的单独给药和联合40mg/m2顺铂从第29天开始每周5次的效果，试验的主要终点是OS。在这项研究中，共有110名女性被随机分组，两组患者的中位OS相似，ADXS11-001的中位OS为8.3个月（95% CI，5.9-10.5），而联合用药组的OS中位数为8.8个月（95%CI，7.4-13.3）。这项试验的标志性参数12个月生存率为35%（38/109）。GOG还对50名患者进行了单剂ADXS11的两阶段2期试验（GOG-0265）。中位OS为6.2个月（95%CI，4.4-12.3），12个月OS为38%（范围12.0-40.1），比预期生存率提高52%。治疗耐受性好，3级的TRAE仅有贫血。

Pembrolizumab

肿瘤表达PD-L1可使肿瘤逃避CD8+杀伤性T细胞的细胞破坏，PD-L1的显著表达在鳞癌中比在腺癌中更常见。荟萃分析表明PD-L1的表达与预后差相关，不依赖于包括分期、肿瘤大小、浸润深度、淋巴管间隙侵犯或淋巴结转移等其它影响因素。

Pembrolizumab是一种抗PD1的人源化抗体。当与PD-1受体结合时，它阻断了该受体与配体（PD-L1）的相互作用。KEYNOTE-028包括24例IVB期或复发性宫颈癌患者，并以10mg/kg的剂量每2周用PD-1抗体pembrolizumab治疗24个月。所有患者均曾接受过全身化疗，其中63%接受过两种或两种以上方案治疗，42%曾接受过贝伐单抗治疗。有4例部分响应，RR为16.7%。PFS为2个月，OS中位数为11个月。

KEYNOTE-158试验（NCT02628067）包括98例复发或转移宫颈癌患者。试验使用200mg的pembrolizumab静脉注射，每3周一次，持续24个月。与Keynote-028试验相似，65%的患者接受过两种或两种以上的全身化疗。总RR为12%（3例CR，9例PR）。然而，84%的患者PD-L1阳性，所有的反应仅限于PD-L1阳性组，在该队列中，RR为14.6%。PFS中位数为2.1个月，OS为9.4个月，PD-L1阳性组的OS为11个月。PD-L1阳性组6个月生存率为80%，12个月时为47%。与其他免疫治疗试验一样，响应往往是持久的。研究中响应持续时间的中位数未达到（95% CI 4.1–18.6+），但91%的响应者的反应持续时间超过6个月。由于这项试验的良好结果以及高度未满足的需求，FDA加速批准了pembrolizumab用于放化疗无效的PD-L1阳性复发性宫颈癌患者。此外，KEYNOTE-826是另一项临床验证试验，对一线复发性或转移性宫颈癌患者联合或不联合pembrolizumab进行化疗，该试验应于2022年底完成。将PD-1抑制剂cemiplimab与研究者选择的化疗方案进行比较的III期试验正在进行中。目前还没有初步结果，预计将于2023年6月完成。

Nivolumab

与pembrolizumab相似，nivolumab是PD-1的抗体。在第II期研究NRG-GY002（NCT022257528）中首次评估了nivolumab对宫颈癌的效果。先前接受过一次全身化疗的转移性或复发性宫颈癌患者，每2周给予3mg/kg的nivolumab，主要终点是PFS。77%的患者表达PD-L1，在可评估疗效的25名患者中，只有一名患者有部分响应，RR为4%（95% CI 0.4–22.9）。尽管RR很小，但该组的中位生存期为14.5个月（95% CI 8.3-26.8）。6个月存活率为78%，12个月时为56%。3级治疗相关不良事件发生率为24%。

CheckMate-358为nivolumab单剂量单臂试验，每2周静脉注射240mg。本试验中的所有患者都曾接受过全身化疗，58%的患者接受过2种或以上的治疗，32%的患者曾接受过贝伐单抗治疗。入选患者时不考虑PD-L1表达。试验总体RR为26%（95% CI 9.1–52.2）。在这项试验中，38%的患者PD-L1阴性，84%的患者有两条或两条以上的治疗路线。平均PFS为5.1个月，OS为21.9个月。标志性的12个月生存率为78%，24个月时为50%。在PD-L1阳性和PD-L1阴性肿瘤中均有反应，提示该标记物可能不是宫颈癌PD-1检查点抑制所必需的。

CTLA-4抗体

阻断细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4 (CTLA-4)增加了对免疫系统的抗原提呈，导致杀伤性T细胞对抗原的反应增加。理论上，由于病毒癌蛋白下调了抗原呈递，抗CTLA4疗法在宫颈癌中非常具有吸引力。然而在42例复发性鳞癌或腺癌患者中进行的II期临床试验中，每3周10 mg/kg给予抗CTLA4抗体ipilimumab，然后每12周给药一次，在34例的可评价患者中，PFS为2.5个月（95% CI，2.1-3.2），OS为8.5个月（95%CI，3.6-未达到），本试验的RR仅为3%。

检查点抑制剂的联合治疗

检查点抑制联合放疗：免疫治疗和放射治疗的结合在理论上是有吸引力的，因为辐射可能导致肿瘤死亡而引起对肿瘤的免疫反应。目前有多个正在进行的试验旨在观察在放疗期间或放疗后添加检查点抑制剂以改善临床结果。这些试验列于表2。

PD-1抑制剂联合化疗：有其他癌症作为先例，在检查点抑制的基础上加上化疗可以改善预后，这种方法正在宫颈癌中进行评估。一些使用PD-1抑制剂的化疗试验正在进行中，如表2所示。

PD-1/CTLA-4检查点抑制剂组合: CheckMate-358的初步报告包括两种不同给药方案的nivolumab和ipilimumab。这种联合使用抗PD-1和抗CTLA4的药物在转移性宫颈癌的一线和二线治疗中显示出显著的活性。第一个联合组（组合A，n=45）包括每2周3mg/kg的nivolumab和每6周1mg/kg的ipilimumab，持续2年。第二种组合（组合B，n=46）为nivolumab 1mg/kg和ipilimumab 3mg/kg，每3周一次，共4次，随后每2周使用nivolumab 240mg，持续2年。这项研究包括了与PD-L1表达无关的宫颈鳞癌患者。组合A的总体RR为26.7%，组合B为41.3%。根据先前的治疗进行细分，组合B在未接受过全身治疗的患者中的RR为45.8%（95% CI:25.6-67.2），而在先前接受过一到两个系统化疗的患者中，组合B的RR为36.4%（17.2-59.3）。在未接受过全身治疗的联合B组患者中， PFS为8.5个月，OS未达到（95% CI：13.9–NR）。既往治疗的患者PFS为5.8个月，OS为25.4个月（95% CI:17.5-NR）。联合B组中未经治疗的12个月OS为78%，有全身化疗者为85%。试验中没有发现新的安全信号。A组和B组治疗相关的3/4级事件分别为29%和37%。因治疗相关不良事件导致的停药率分别为13%和20%。

另一种组合的PD-1抑制剂（Agent2034）和抗CTLA4抗体（Agenc1884）已在一期试验中进行了组合试验。两个大型的II期试验正在进行中，并列于表2。

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表2：来源参考文献1

其它检查点抑制剂

其他几种检查点抑制剂目前正在开发中。这些抗体的靶点包括TIM-3、LAG-3、VISTA和TIGIT。目前，这些药物正在作为单一药物或与其他检查点抑制剂联合测试。它们是否比目前可用于治疗宫颈癌的药物更有效，有待确定。

肿瘤浸润淋巴细胞

已经证明肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）与宫颈癌的更好临床结果相关。LN-145是一个正在进行的临床试验（NCT03108495），它是一种从TIL中提取和扩大的产品。这些TIL在骨髓清除化疗后再融合，这种类型的治疗已经观察到完全和持久的反应。在18例可评价的宫颈癌患者中，5例患者有缓解，其中2例完全缓解。

具有基因工程化T细胞受体的T细胞也已经被开发出来，它能识别HLA-A*02:01限制的HPV-16癌蛋白。这些T细胞具有在体外杀死癌细胞的能力。使用该疗法的一项I期临床试验（NCT02280811）显示，在HPV16阳性肛管癌患者中有响应，初步证明了其效力。

展望

在宫颈癌的免疫治疗中有许多正在进行的临床试验，这些试验引起了人们极大的兴趣。尽管这些方法中的许多都显示了较低的总体RR，但对于一些患者来说，延长的响应时间似乎是持久的。通过检查点组合治疗，可以看到显著的反应。考虑到复发性宫颈癌患者的选择有限，这些药物很可能成为一线转移性患者的治疗选择，甚至可以作为预防复发的一级治疗的致敏剂，但是还需要改进和平衡这些药物的潜在毒性，以获得最佳的组合和方案。

参考文献：

1. Advances in immunotherapy for cervical cancer. Curr Opin Oncol. 2020 Sep;32(5):481-487.