TCT 2020介入技术十大要点

图：在TCT2020最新突破性临床试验会议对一些器械技术进行了讨论，美敦力的Resolute Onyx支架（图左上）是首个获得FDA短程DAPT治疗许可的支架，缩短DAPT的治疗时间正是TCT多个会议环节的主题和目标。Keystone TriGuard 3 TAVR血栓保护器械（图左下）没有表现出对无栓塞保护情况下行TAVR的优势。雅培Mitraclip（右上）涉及到两项包括用于辅助心脏移植患者的研究。波士顿科学Acurate neo TAVR瓣膜系统（右下）的表现不及Sapien 3和CoreValve Evolut。

在过去几年中，短程应用双联抗血小板治疗（DAPT）一直是TCT一个讨论热烈的话题。美国食品和药物管理局（FDA）于2020年9月底批准了Medtronic Resolute Onyx支架缩短DAPT的适应症。来自TCT的两项最新试验数据可能会为雅培Xience支架争取到类似的FDA指征拓展。这是美国首个经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后对高出血风险患者可安全有效的使用DAPT一个月方案的药物涂层支架。高出血风险患者包括老年患者，有出血史或使用口服血液稀释药物的患者，他们最多占到PCI患者的40％。临床研究表明，Resolute Onyx 药物涂层支架与其生物相容性聚合物和支架设计可促进血管快速愈合（内皮化），非常适合那些可能从缩短至1个月的DAPT中获益的PCI患者。

缩短使用DAPT的时间是TCT 2020上多项最新试验的目标。

TCT 2020上报道的XIENCE 90/28试验的结果表明，使用雅培Xience支架术后将DAPT缩短至28天和90天是安全的，而常规DAPT按标准要持续一年时间。该研究为缩短高出血风险患者的DAPT时长提供了更多证据。

“在使用Xience支架进行PCI的高出血风险患者中，与标准DAPT相比长达12个月的方案相比，1个月或3个月的短程DAPT方案获得了非劣效性缺血性结局和相似的临床相关出血风险（BARC 2-5），同时大出血风险（BARC3-5）显著减少。另外，支架血栓的发生率也非常低。“Roxana Mehran博士说道，他是西奈山Zena and Michael A. Wiener心血管研究所的介入心血管研究和临床试验中心的主任。

波士顿科学的Synergy药物涂层支架在最新的发表在TCT 2019 的EVOLVE Short DAPT研究中也表现出良好的结果。

美敦力和雅培器械的结果并未转化给其他专门用于帮助缩短DAPT时间的技术设计。COBRA-REDUCE试验的结果在TCT的最新研究中公布，与Xience、Promus或Resolute的DES和标准的3个月或6个月的DAPT时程相比，使用纳米技术聚合物涂层的Cobra PzF支架加14天DAPT不会减少出血或对血栓事件产生非劣效结果。

COBRA-REDUCE试验是一项随机，开放标签，主动控制，评估者盲法的多中心试验。2016年2月至2020年5月，在欧洲和美国的59个地点共招募996位患者。由于需要口服抗凝药而处于高出血风险（HBR）的患者在PCI时被随机分配到COBRA-PzF支架治疗，术后DAPT持续14天；或被分配到一种FDA许可的新一代DES，术后使用指南推荐的3-6个月DAPT时程。

TCT上最新的Disrupt CAD III研究获得的积极成果可能为FDA授予冠状动脉血管内碎石术许可铺平了道路。研究表明，与目前的斑块切除技术、切割球囊和高压球囊扩张技术相比，Shockwave Medical血管内碎石系统能够安全有效地分解这些难以治疗的病灶，并且对血管的损伤更小。这项技术使用顺应性球囊，并使用声波粉碎钙化灶，而非通过蛮力破坏。这可能成为将来钙化病变治疗的范式转变。Dean Kereiakes博士如此评价，他是基督医院心脏和血管中心医学主任，基督医院研究所医学主任，俄亥俄州临床医学教授，由他提供了这些数据。

2018年12月发表的一项关于紫杉醇药物涂层器械（DCD）随机试验的荟萃分析显示，与非DCD相比，DCD治疗外周动脉疾病（PAD）的长期死亡率增加。这促使FDA警告有关在外周动脉疾病（PAD）患者中DCD的使用。这也引起了介入界关于紫杉醇安全性的大量争论。在TCT 2019上，FDA行政会议有一天专门讨论了这一主题，关键要点是需要更多的数据来显示DCD的安全性或澄清造成死亡率增加的原因。

TCT 2020年最新的VOYAGER PAD试验是第一个大规模研究，旨在检查这一情况并确认DCD的安全性。对6,564例患者进行的大规模随机亚组分析显示，使用紫杉醇DCD既无死亡风险，也无益处。研究还发现，无论是否使用DCD，利伐沙班对减少缺血肢体和心血管结局的益处都是一致的。

令许多人感到惊讶的是，HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS随机临床试验发现，在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，使用耐用型聚合物的DES不逊于具有可生物吸收聚合物的DES。这项有3,400名患者的研究是第一个将耐久聚合物与可生物吸收的聚合物支架进行比较的大型随机研究，这一发现使许多专家感到惊讶，他们认为生物可吸收性聚合物将轻松胜过老一代的耐久型聚合物支架技术。

耐用型聚合物DES的致命弱点已被提及，即支架植入后数年后，可能会由于聚合物引起血管壁内的慢性炎症反应，导致支架血栓形成。生物可吸收聚合物在数年后可降解，这被认为可解决这些问题并防止远期事件的发生。

然而在主要结局指标中，与耐用型聚合物DES相比，生物可降解聚合物的DES在短期一年内的狭窄率更高（6.4% vs 5.2%），心源性死亡、靶血管心肌梗死和靶病变血运重建（TLR）的次要结局指标（3.9% vs 2.6%）也有利于耐用性聚合物DES。靶病变血运重建比例单项也有利于耐用型聚合物DES（1.8% vs 1%）。

“多种迹象表明，生物可降解DES，而非耐用型聚合物DES，发生了大量的临床事件。这一信息提示，通常认为生物可降解支架更好的假设实际上是不正确的。“Ori Ben-Yehuda博士解释道，他是CRF临床试验中心的执行主任。

“这些结果令我感到有些惊讶。“Beth Israel Deaconess医学中心Richard A.和Susan F. Smith心脏预后研究中心主任，哈佛大学医学副教授Robert Yeh博士解释道。他在新闻发布会上担任专家小组成员。他对两组之间心脏事件发生率的早期分离感到怀疑，并想知道这种早期分离是否是由于围手术期而非支架因素引起的。Yeh说，早期试验表明Osiro支架的性能优于Xience，因此在本研究中看到Osiro支架组的表现不及Xience和类似支架让人非常吃惊。

“我从这项研究中得出的主要结论是，如果它没有显示出生物可降解聚合物DES有害的迹象，那么它肯定没有显示出任何益处，因此现在的问题是，如果我们都不能证实生物可降解支架明确优于耐用型聚合物支架，这一系列生物可降解支架技术的意义究竟为何？“Yeh说。

与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相比，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术后的卒中率最初较高，但随着近年来TAVR操作者在手术过程中变得更加熟练，TAVR术后的卒中率已于SAVR相当，甚至低于SAVR。脑栓塞保护器械的研发是为了防止从主动脉瓣膜上脱落的栓子从主动脉瓣流向大脑，以降低曾经较高的卒中率。然而来自TCT的STS / ACC导管瓣膜注册研究（TVT）的最新结果表明，使用脑栓塞保护器械的影响微乎其微。

这项对栓塞保护器械表现和应用的回顾显示，TVT注册研究报告中700个机构中有66%没有使用这些器械。栓塞保护器械组患者的住院卒中发生率为1.39％。没有栓塞保护器械的患者卒中发生率为1.54％。发表这项研究的David Cohen博士说，两组之间的死亡率，中风，大出血或装置成功率没有差异。David Cohen博士是美国堪萨斯城Saint Luke’s Mid America心脏中心的心血管临床研究主席。

该研究还展开了倾向性评分分析，其中栓塞组的卒中发生率为1.3％，无保护器械组为1.58％。

Cohen说，住院或30天卒中发生率没有明显降低。尽管有轻微迹象表明栓塞保护器械可减少卒中发生，但研究结果显示临床均势，并为正在进行的大规模随机对照试验提供了充分的理由，以观察栓塞保护器械是否可提供有意义的临床获益。

另一项最新研究，REFLECT II随机临床试验，评估了Keystone Heart TriGuard 3（TG3）的安全性和有效性，进一步巩固了这一数据。在接受TAVR的患者中使用的自稳定型脑栓塞滤器达到了主要的安全终点，但在未使用栓塞保护的情况下并未表现出对TAVR具有优势。

“与对照组相比，TriGuard 3的主要30天安全终点更好，这主要是因为TAVR相关的血管和出血并发症。”Jeffrey W. Moses博士（纽约长老会/哥伦比亚大学介入心血管治疗学系，哥伦比亚大学Vagelos医学院和外科学院心脏病学教授）说，“尽管该研究没有证明TriGuard 3在主要的分层疗效终点方面比合并的对照组具有优势，但之后DW-MRI分析表明TG3可以减少较大的缺血性病变。改善器械的稳定性以增加可靠性，提供完整的大脑保护可能会改善结局。”

波士顿科学的自膨式TAVR瓣膜Acurate nNeo未能显示出对美敦力CoreValve或爱德华生命科学Sapien 3瓣膜的非劣效性。

SCOPE II试验将Acurate Neo与CoreValve Evolut进行了比较，但未能显示出非劣效性。这与在2019年TCT上发表的SCOPE I试验的阴性结果一致，在该试验中，与Acurate Neo与Sapien进行比较也未能达到非劣效。

Acurate Neo组一年后的死亡或中卒中率为15.8％，而CoreValve Evolut组为13.9％。中度至重度主动脉瓣反流发生率在30天时为9.6％vs.2.9％，在一年时为4％vs.3.3％。

在TCT 2020上进行的SCOPE I试验的长期随访结果显示，与Sapien 3相比，Acurate neo具有相似的结果和功能改善，但Acurate neo的30天瓣周返流率仍显著较高。

波士顿科学去年秋天表示，希望通过改进新的Acruate Neo2瓣膜的设计来克服第一代器械的缺点。该瓣膜刚刚在2020年9月获得了欧洲CE标志的批准。讨论该试验的专家小组表示，新的经导管瓣膜匹配或胜过Sapien 3或CoreValve的难度将变得更大，因为这些器械现在已经具有丰富的临床经验并且已经过多次迭代以改善这些器械。

MITHRAS随机临床试验发现，经六分钟步行测试对患者的表现进行评估时，进行经导管二尖瓣修复（TMVR）导致的医源性房间隔缺损（iASD）的介入封堵并不优于保守医学治疗。TMVR需要经过房间隔进入左心房，这会导致医源性房间隔缺损的形成，并使可检测到的房间隔分流持续存在。虽然iASD的引入与特定心衰人群血流动力学的改善有关，并目前正在大规模临床试验中进行研究，但是持续性iASD的出现仍然与TMVR后的长期死亡率和发病率增加有关。

这项前瞻性，随机，单中心试验对80例TMVR后1个月存在持续iASD的患者进行了研究，相关的左右分流以1：1的比例随机分配给单独的标准药物治疗或使用Occlutech封堵器封堵iASD的患者。主要终点是iASD封堵5个月后步行6分钟的距离的变化。次要终点包括一年全因死亡率和心衰住院率。

“TMVR一个月后iASD的介入治疗在主要终点6分钟步行距离方面并不优于保守治疗。”心脏外科副主任Philipp Lurz博士，来自德国莱比锡大学莱比锡心脏中心，他说，”这些结果在心力衰竭症状或住院和生存等次要终点也没有差异上得到了证实。与TMVR后无相关iASD的患者相比，无论患者接受怎样的救治，iASD的存在与更高HF住院率总是相关的。经导管二尖瓣介入治疗后出现iASD可能是预后相关的替代指标，但不一定会导致不良预后。“

最新的SOLVE-TAVI试验一年结果研究了TAVR中全身麻醉与局部麻醉的使用情况。结果表明两种方法都安全有效，如何选择可以依靠个人意愿决定。

很多TAVR中心已使TAVR向着日间手术的方向发展，以减少夜间住院时间并将其作为门诊手术送回家。如果不需要经食道回声（TEE），局部麻醉就可以完成手术。但是，许多中心仍然使用TEE进行程序指导。局部麻醉则通常具有较快的恢复时间，并减少了病患和老年患者的潜在并发症。

MitraBridge研究表明，经导管的MitraClip二尖瓣瓣叶修复系统可以用作心脏移植患者的桥接治疗。MitraClip被用于减少二尖瓣反流的血流量，缓解晚期心力衰竭的症状。这些患者需要心脏移植，但可能需要等待很长时间才能获得心脏捐献。

这项对119名患者进行的研究发现，它不仅有助于改善大多数患者的症状，而且该研究中有23.5％的患者改善十分显著，以至于离开了心脏移植轮候队列。

来自意大利米兰San Raffaele医院的介入心脏病学家，研究主持人Cosmo Godino解释说，供体心脏的供需之间存在着越来越大的不平衡。随着轮候名单的增加和轮候时间的延长（通常超过一年），这些患者的救治变得困难，导致一年死亡率达到15％。

研究中，选择进行MitraClip的患者都患有晚期/晚期心力衰竭，并伴有严重的二尖瓣反流，左心室射血分数中位数为26％。Godino说，这种患者占总心力衰竭人口的1％至10％。

手术成功率为87.5％，在30天死亡率为0。一年中有三分之二的患者没有发生不良事件。在改善的患者中，有15.5％有资格进行心脏移植。由于获得如此大的临床改善，将近四分之一的患者可以从等待队列中移除。

PROSPECT-ABSORB试验是在雅培吸收型全生物可吸收支架因性能低于金属支架而退出市场之前开始的。但是，它测试了一种挑衅性的想法：识别高风险易损斑块，并在病变破裂并引起心脏病发作之前就预先植入生物可吸收支架。研究中，患者被随机分配到使用雅培生物可吸收支架（BVS）组和指南指导的治疗组（GDMT）。

这是第一项主动识别并预先处理易损斑块的研究。

四年中与病变相关的主要不良心脏事件（MACE）事件显示，仅药物治疗会导致10.7％的事件，而BVS治疗的患者为4.3％。研究首席研究员格Gregg Stone博士说，有利的BVS MACE率值得进行较大规模，足够有力的的随机试验，以确定长期治疗局灶性易损斑块的PCI治疗是否能改善患者预后，而不是将PCI作为患者心脏病发作后的被动对应措施，后者会对心脏造成永久性损伤。