高峰低谷在不断更替，DS-8201出现后爆火了ADC，现在又轮到RDC了。
一位十多年在CDE担任放射、抗肿瘤药物临床审评工作的人士谭琳（化名）对核药（放射性药物）、RDC（放射性核素偶联药物）的爆红有些猝不及防，毕竟核药赛道发展已经百年，国内核医学发展近70年。但近两年核药热度明显飞涨（尤其是治疗药物），其中RDC交易金额和数量更是攀升。在谭琳及一些业内人士眼中，核药颇有“翻红”之味。不过细想，随着放射性化学、分子生物学技术等蓬勃发展，叠加激励政策的颁布，该赛道变热不无道理。而在追求肿瘤精准诊疗一体化的时代，RDC作为目前临床实操中唯一能够实现诊疗一体化的核药，自然成为了一颗肿瘤治疗“新星”。谭琳有些担忧，连她自己都还是懵的。过去放射性诊断药物偏多，现在治疗性药物在研项目更多了，但监管、法规、人才等多个环节，似乎都还存在不足。她尤其举例道，“曾有一个项目来我们医院开展，我都不知道到底该由放射科、核医学科、还是肿瘤科牵头，即便想要把这些科结合起来，执行时又发现多学科协调存在很大的难度。”一家头部核药企业的介入治疗核药产品不久前在国内上市，获批之旅不易还仅是第一道关，上市之后企业真正意识到，挑战才刚刚开始。“对应患者去的要么是肿瘤内科，要么是肿瘤外科，但仪器设备属于放射科，操作又归核医学科。由于没有先行标准可参考，要想三科发挥较好的联动效应，需要做大量工作。”其负责人曾这样表示。这是细节之一，实际上整个核药产业链尚存在诸多待解的问题，核素供应、靶点挖掘、监管审批……入局这条赛道的人深知治疗型核药的市场远大于诊断，但还有“三万里”急需远行。团队、资质、背景、产品、体系——一位投资者曾向E药经理人表示，在这几方面均有较好储备的核药企业，正如“宝物”一样被挖掘，这条赛道也逐步吸引了一众大药企的加入。先是拥有完整核科技工业体系和国资背景的企业高频出现在各研究报告中。两家低调的央企——中国广核集团和中国核工业集团，因旗下布局的核药子公司，在医药界备受关注。中国同辐是中国核工业集团的控股子公司，于2011年在原中国同位素有限公司基础上重组设立，该企业是国内少有的集研发、生产、销售、服务于一体的核技术应用龙头企业，包括核药、医学诊断、核医疗装备等七个业务单元，旗下又设有10多个主要子公司，覆盖核医学各环节业务。另外中国广核集团下属企业——中广核技今年2月发布公告称，拟投资设立全资子公司中广核医疗健康集团有限公司，注册资本达10亿元人民币，新设子公司将对核医疗业务进行统筹管理。值得注意的是，另一家老牌核药企业——东诚药业，在2019年的时候也引入了国资背景战投方，共同加强在核医药相关领域的发展。再是大药企入场，布局创新核药产品：
- 2018年迎来了核药第一波BD合作小高峰（尤其是RDC）。那一年，药明康德帮助北大分子工程苏南研究院共同孵化成立了药明博锐，深受顶级风投的青睐。
- 同年，转型创新中的远大医药通过收购，获得了一项关键的核药产品。近几年，通过一系列收购、并购、合作，远大医药迅速了完成整个核药产业链的布局，抗肿瘤诊疗板块愈发成为其核心业务领域。如以2500万欧元入股全球最大的医用放射性同位素生产企业之一——ITM；与Telix签订合作协议，获得多款用于肿瘤诊断的创新型RDC药物。
- 两年后，核药BD合作浪潮再上一个高度。恒瑞正式进入该赛道，天津恒瑞成立，其首个放射性精准治疗产品镥[177Lu]氧奥曲肽注射液今年初已获批临床。
三是辐联医药、核欣医药、艾博兹医药、诺宇医药、晶核生物等一批新锐核药企业在2020年及之后迅速成立，并斩获了较高融资，2015-2016年间成立的核药企业在2020年之后的融资动作更是频频。“2019年，国内专门做核药的企业还很少，但现在已经有30多家新成立的公司。”上述投资人看到了这一变化。资本寒冬时期的“逆势而为”，更广维度见证了这一赛道之“爆”。此前，动脉橙2023年发布的《核药行业白皮书》数据显示，中国核药领域共69家投资机构布局。尤其在2022年，核药是创新药领域过亿级融资事件占比最高的细分赛道，另从投资轮次和频次来看，2022年处于A轮阶段的企业最多，占比高达31%。不过，“爆相”还在持续，核药的投资热度似乎还未达到顶峰。2023年上半年，医药领域最大的一笔市场化融资源自核药企业——先通医药。先通医药虽早在2014年由仿制药战略转型做核药，但正式专注于创新核药研发的时间至今不过3、4年。不过在不久前，先通医药宣布完成超11亿元人民币的新一轮融资，不仅如此，2020年之后，无论是C轮、D轮还是E轮，其融资表现均较突出。核药领域正展现出空前的生机，而细看被投资者押注的核药企业，最具生命力的无疑是RDC。RDC与ADC或其它偶联药物之间最大的差异便是药物载荷，不是毒性分子，而是放射性核素，由靶向配体（Ligand）、连接臂（Linker）、螯合物（Chelator）和核素构成。RDC主要具备精准靶向和强效杀伤的优势，在能杀死癌细胞的同时最大程度地限制对肿瘤细胞附近正常组织细胞的损害，疗效较好、不良反应小，对晚期肿瘤治疗至关重要。最值得关注的是，RDC可以只更换核素部分，在相关靶头和Linker都保持相似的情况下，形成诊疗一体化的产品，如连接氟[18F]、镓[68Ga]等形成诊断产品，连接镥[177Lu]、锕[225Ac]形成治疗药物。“See what you treat——诊疗一体化就是布局RDC最大的driving force，加上偶联、标记技术快速取得进步和突破，RDC热度飞涨。”上述头部企业负责人士告诉E药经理人。“RDC药物已经开始卷了。”两家核药企业向E药经理人传递了这一信号，同质化趋势已难以避免。自2016年以来，FDA批准了近10款RDC产品，其中8成为诊断药物，唯2款为治疗药物。但正是源自诺华的这两款治疗药物，极大加速了国内RDC赛道的“淘金热”，但另一面也促成了药企扎堆布局的现象。DS-8201带动ADC药物爆红之前，是十余年的批准“断档期”，直到2018年后才有了空前的热度。RDC亦是如此，国际上RDC研发起步很早，但赛道真正发生剧变的时间，跟DS-8201获批时段差不多。2018年，诺华首款RDC药物Lutathera（靶点为SSTR）获FDA批准，2022年，诺华又宣布另一RDC产品Pluvicto（靶点为PSMA）上市，两者均为多肽-核素偶联物，且核素均为Lu-177。两款药物有着较积极的销售表现和临床数据。以Pluvicto为例，上市首年，Pluvicto拿下了2.71亿美元的营收。此外，Pluvicto获批用于治疗去势抵抗性转移前列腺癌患者，在mPFS和OS数据上，其临床表现要好于明星PARP抑制剂奥拉帕利。终于有成功案例在前，于是对标诺华，众者开始狂追，也就形成了以下几方面的“雷同”。靶点扎堆，适应证集中。2016年以来，FDA批准的RDC核药要么是PSMA靶点（前列腺特异性膜抗原），要么是SSTR（生长抑素受体），现在大量的创新管线均倚赖于两者，且专注于肿瘤领域的适应证。据了解，不光是在中国，欧美所有的核药临床试验，大概70%到80%的靶点为PSMA和SSTR。靶向配体一致。RDC覆盖面理论上来说较为广泛，可分为抗体偶联核素药物（ARC）、小分子偶联核素药物和多肽偶联核素药物（PRC），但有了诺华两款药物在前，现在在研管线多为多肽偶联核素药物。镥[177Lu]这一核素正是研发主流。因Lu-177具备能量高、射程短、稳定性较好等优点，拥有较好的成药性，现阶段以此为标记药物的产品成为了研发顶流。而关于镥[177Lu]的研究主要针对晚期前列腺癌和神经内分泌肿瘤患者的治疗。整体来看，现有核药产品市场已趋于饱和，需要有新的产品进行市场规模突破，但尚还缺乏打破竞争格局的产品。不过，谭琳也对RDC研发“卷”的现象进行了另一种解读。在她看来，其内卷不一定是坏事。“前有ADC的研发热能够让大家看到，中国人其实很擅长‘组合’。数量里出质量，在人力物力、资金都拥簇的时候，叠加政策的鼓励，相信会在不久的未来见到一款BIC或FIC产品。当然，还是要拓宽思路，避免同质化。更重要的，产业壁垒亟需突破。”另外，产业也要保持理性的态度，核药新靶点、核素的挖掘与研究需要一定的时间，毕竟一个DS-8201，曾经研发出差异化payload就花了很多年，“而某种程度上来说，RDC研发难度要高于ADC。”其一是，为何诺华靶向PSMA和SSTR的两款RDC成功了？前述药企负责人曾向E药经理人解释，“诺华两款药物的多肽是在天然多肽的基础上，由科学家不停优化筛选出来的。如靶点为生长抑素受体的Lutathera（镥氧奥曲肽），奥曲肽是一种人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，药理作用与生长抑素相似。”天然的生长抑素肽激素与SSTR具有高亲和力，但其生物半衰期短，不适合用于显像或治疗。而人工合成的生长抑素类似物既保持了对SSTR的高亲和力，也同时延长了生物半衰期。最开始，Lutathera和Pluvicto均采用了高亲和力的多肽配体，并以此为基础不断改进至成药。不过，筛选并获得更多针对不同靶点的高亲和力、高内吞的多肽并不容易。其二是，如果从结构设计来看，RDC关键部分在哪？与ADC有何区别？常常说Linker、Payload是ADC药物研发成功的关键因素，那么RDC呢？不止一位受访人士向E药经理人表示，RDC抗体与核素之间由连接臂和螯合物两部分组成，可视为整体，其对药物的选择性、药动学、治疗指标和总体成功有深远的影响。但两者之中，更为关键的因素实际是螯合物（Chelator），金属核素需要借助螯合剂，通过以DOTA和DTPA为代表的大环与酸性分子螯合剂偶联，但现有螯合剂使用中，肾脏、肝脏代谢还未达到很好的水平。“如果螯合物等技术难题不克服，其实很难将RDC变成下一个ADC。”而在Payload部分，核素生产和使用都有严格要求，且在特定设备才可以生产，这也导致了RDC的生产成本较高。其三是，治疗性核素正从β核素（以镥[177Lu]为代表）向α核素趋势迁移，α核素有何优势和问题？在采访中，多位受访者表示，不得不提的是，α射线具有更高的效力和更短的射程，能在靶点的有限区域内表现显著的细胞毒性效应。不过有受访人士表示，α核素存在一个很大的问题，那就是刺激衰变。此外，α核素在体内极不稳定，可以在某些器官内产生严重的副作用，但这个问题至今在国际上也都没有解决。其四是，创新核药的研究多聚焦于肿瘤领域，但在其研发上，还存在什么难题？核药开发在放射抵抗性、剂量限制和肿瘤内穿透性上仍存在诸多未解决的壁垒。如在放射抵抗性上，实体瘤放射敏感性低于血液肿瘤；大体积肿瘤容易有缺氧区域，尤其是坏死中心，限制了疗效。剂量限制上，系统给药后，未结合的放射性药物持续参与血液循环，放射活度或会限制给药剂量。肿瘤内穿透性上，实体瘤血管结构紊乱，导致靶向不均匀，药物难进入肿瘤血管附近以外的区域，剂量难以扩散到肿瘤内部。从小分子与大分子核药维度来看，现有小分子核药探针虽然在诊断方面有着显著优势，如分子量小，具有较高的肿瘤穿透性和快速的血液清除率等，但受体内代谢过快、肿瘤部位滞留时间过短及分子结构改造空间有限的限制，目前核素治疗效果亟待优化提升。而在大分子核药方面，如抗体虽对其表位有很高的亲和力和选择性，但有的具有低实体瘤穿透性和长循环半衰期的特点，所以血液毒性较高，非肿瘤组织可能会接受大量的辐射剂量。这或是当下最为关键、最值得关注的话题，某种程度来上说，这也是极少部分打通了上下游产业链的核药企业备受关注的原因。目前，国内医用同位素需求量大，年增长率高，但严重缺乏医药同位素供应，且自主化产能低、缺口大、严重依赖进口，在买卖关系中处于较弱势地位，难以掌握定价权。曾有受访者提供了一组数据，钼-99、碘-125、碳-14、锶-90/钇-90还全部依赖进口，镥-177有95%为进口，碘-131有80%依赖进口，锶-89有90%依赖进口。同时，由于核药半衰期较短，有的半衰期仅有几小时，无法提前批量生产或进行远途运输。现在国内虽然拥有了放射性同位素生产所必需的反应堆设计、试验及运行基础，但尚未形成较大产能。另一面，虽然近年来核药中游明显表现出生机，但尚未形成研发能力。在常用的20余种同位素和70种放射性药物中，国内已实现国产化和产业化的屈指可数。而在监管上，国内外对于核药这类特殊产品的监管方式还存在一些差异，国内核药监管政策有待更加科学和明晰。最后，回到文首谭琳所看到的那个矛盾，等到产品商业化后，有的产品由于没有现有标准可参考，真正的挑战才刚开始。上市之后的市场准入、进院、医院对于安全环境的保障等都需要共同付出更多的努力，很多时候亟需核医学科、放疗科、肿瘤科发挥较好的联动效应。当然，如何创新核药的商业化？回答这个问题，还有较长的路要走。注：文章部分观点源自E药经理人 · 微解药、猎药人俱乐部团队全新策划打造、凯莱英医药集团联合出品《大国新药》第十二期栏目《RDC能否成为下一个ADC？》
来源：E药经理人 ，作者漆岛
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